Weigert Ihre private Krankenkasse die Rechnung für physiotherapeutische Leistungen zu erstatten?

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Immer häufiger berichten uns Patienten, Ihnen sei eine volle Kostenübernahme für eingereichte Honorarrechnungen abgelehnt worden. Als Begründung für die Ablehnung der vollen Erstattung wird jeweils - unabhängig von der tatsächlichen Höhe der Honorarforderung - eine angebliche Überhöhung derselben vorgebracht. Lediglich Honorare bis zur Höhe der Beihilfesätze für Versicherte des öffentlichen Dienstes bleiben unbeanstandet.

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Da sich die einzelnen Versicherer gegenüber Ihren Kunden, unseren Patienten, stets der gleichen Argumente, bis hin zur identischen Wortwahl in ihrer Korrespondenz bedienen, kann von einer abgesprochenen Politik dieser Gesellschaften ausgegangen werden. Mit Scheinargumenten wird bei den Kunden der Eindruck erweckt, unberechtigte Kürzungen der Kostenerstattung seien legitim. Die einzelnen privaten Versicherungsgesellschaften spekulieren (leider allzu oft mit Erfolg) darauf, dass ihre Kunden vor einer - zumeist erfolgversprechenden - Einschaltung ihres Rechtsanwaltes zurückschrecken. Möglicherweise hoffen sie gar darauf, dass ihre Kundschaft angesichts unzumutbarer Eigenbeteiligungen freiwillig auf langwierigere Therapiemaßnahmen verzichtet. Dieser Eindruck drängt sich förmlich auf, da es vor allem ältere und chronisch kranke Patienten sind, die regelmäßig von Erstattungsproblemen mit ihrer PKV berichten.

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Es steht daher jedem Therapeuten frei, mit seinen Patienten individuelle Vereinbarungen über die Höhe des Behandlungshonorars zu treffen und selbst zu entscheiden, welchen Leistungsumfang er seinen Patienten für das von ihm geforderte Honorar zukommen läßt.

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Die meisten privaten Versicherungen berufen sich bei der Leistungskürzung auf den Vergleich sogenannter "ortsüblicher" Preise, legen aber bei der Berechnung dieser Preise lediglich den Beihilfesatz zugrunde. Dieser Beihilfesatz liegt z.B. für eine krankengymnastische Anwendung bei 19,50€. Das Bundesminesterium des Inneren gibt in einer Presseerklärung vom 7.2.2004 zu, das diese Beihilfepreise für Heilmittel NICHT kostendeckend seien.

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Was kann man also tun, wenn seine Versicherung nicht den vollen Rechnungsbetrag bezahlen möchte?

 

Sie sollten diese Kürzungen nicht einfach so in Kauf nehmen, sondern erst einmal schriftlich Widerspruch einlegen. Ein paar Musterbriefe haben wir für Sie zum Download bereitgestellt.

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Hier sind einige Auszüge von Gerichtsurteilen, die Ihre Forderungen belegen. 

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Bundesgerichtshof, 12.12.2007 (AZ: IV ZR 130/06 und 144/06)
Hier wurde die AXA von Verbraucherschützern veklagt und vom BGH verurteilt, weil sie in ihren Versicherungsbedingungen für bereits bestehende Verträge nachträglich einen Passus eingeführt hat, der ihr eine Beschränkung ihrer Kostenerstattung für Heilmittelrechnungen (hierzu zählt auch die Physiotherapie) ermöglichen sollte. Weiterhin wollte es die bereits vom OLG Düsseldorf zuvor verurteilte AXA verhindern, die Gesamtheit ihrer  Versicherungsnehmer von der Unwirksamkeit der veränderten Versicherungsbedingungen in Kenntnis zu setzen. Auch in diesem Punkt wurde ihr vom BGH ein Strich durch die Rechnung gemacht. Im Urteilstext heißt es u.a.: 

In IV ZR 130/06:

“Die Beklagte wird verurteilt, es bei Vermeidung für jeden Fall der Zuwiderhandlung vom Gericht festzusetzenden Ordnungsgeldes von bis zu 250.000 Euro, ersatzweise am Vorstandsvorsitzenden der Beklagten zu vollziehender Ordnungshaft von bis zu sechs Monaten, zu unterlassen, sich bei der Regulierung von Schadensfällen gegenüber den Bestandsversicherten auf die nachfolgend genannten, ab November 2003 an die Versicherungsnehmer verschickten, im Treuhänderverfahren geänderten Versicherungsbedingungen und Tarifbestimmungen zu berufen: [es folgt an dieser Stelle eine Wiedergabe der von der verklagten AXA vorgenommenen Änderungen. Aus diesen Änderungen geht hervor, dass die  verurteilte Versicherungsgesellschaft für sich das Recht in Anspruch nehmen möchte, die Erstattung für Heilmittel auf Beihilfesatz des Bundes zu beschränken] ”

In IV ZR 144/06:

„Die von der Beklagten hier im Treuhänderverfahren vorgenommene Änderung ihrer Bedingungen wird den Anforderungen des §178g nicht gerecht und ist deshalb unwirksam.”[...]

“Die richterliche Auslegung bringt lediglich zur Geltung, was nach Treu und Glauben und insbesondere nach der maßgeblichen Sicht des verständigen Versicherungsnehmers (vergl. BGHZ 123, 83, 85) Inhalt des geschlossenen Vertrages ist; sie verändert die Verhältnisse mithin nicht. Über die danach von §178g Abs. 3 VVG gezogenen Grenzen hinaus kann der Versicherer seine Krankenversicherungsbedingungen nicht wirksam zum Nachteil des Versicherungsnehmers ändern (§178o VVG).”

“Mit Recht hat das Berufungsgericht dem Kläger auch die Befugnis zur Veröffentlichung gemäß §7UKlaG zugebilligt, ohne dies freilich näher zu begründen. Die Entscheidung steht im Ermessen des Gerichts [...]. Für eine Veröffentlichung spricht hier, das andere Verwender gleichartiger Versicherungsbedingungen gewarnt werden. Außerdem bietet die Veröffentlichungsbefugnis immerhin ein Hilfsmittel, das neben dem Bekanntwerden dieses Urteils zur Information der Betroffenen beitragen kann.”

HIER können Sie übrigens nachlesen, wie sich die AXA über den Urteilsspruch des BGH hinwegsetzt! 

 

Bundesgerichtshof, 15.12.2003 (AZ: IV ZR 278/01)
Ein deutliches höchstrichterliches Urteil: Eine pauschale Honorarbeschränkungen auf eine aus Sicht der Privaten Krankenkasse “angemessene” Höhe ist nicht zulässig! 

„Die Einbeziehung von Kostengesichtspunkten lässt sich aus § 1 Absatz 2 Satz 1 MB/KK im Wege der Auslegung nicht entnehmen. Aus der dafür maßgeblichen Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ist die Notwendigkeit der Heilbehandlung allein aus medizinischer Sicht zu beurteilen. Er versteht die Klausel so, dass ihm nicht die Kosten für jede beliebige Heilbehandlung erstattet werden, sondern nur für solche, die objektiv geeignet sind, sein Leiden zu heilen, zu bessern oder zu lindern. Ihm erschließt sich nicht, dass der Versicherer seine Leistungspflicht auf die billigste Behandlungsmethode beschränken will.“
 

AG Frankfurt, 15.11.2001 (AZ: 32 C 2428/98 - 84)
Verklagt wurde hier die Deutsche Krankenversicherung (DKV), von der man sagt, sie habe unter allen privaten Krankenversicherungen die schlechteste Zahlungsmoral.

Es folgt ein kurzer Auszug aus der Urteilsbegründung:
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“...Soweit die Beklagte [die DKV] meint, sie schulde nur das, was die Kassen der gesetzlich versicherten oder der Beihilfestellen den Beihilfeberechtigten erstatten, entspricht dies nicht dem zwischen den Parteien geschlossenen Vertrag und deckt sich auch nicht mit der Realität. Die Beklagte verspricht ein Höchsmaß an Leistung und eine Person, die sich privat krankenversichert, tut dies, in der Erwartung, besser behandelt zu werden, als ein gesetzlich Versicherter. Entsprechend entspricht es auch der Realität, daß Privatpatienten höher abgerechnet werden, als gesetzlich Versicherte. Eben weil die gesetzlich versicherten oder die Beihilfeberechtigten derartige Mehr- bzw. Besserleistungen nicht erstattet bekommen, bieten private Krankenversicherer wie die Beklagte Ergänzungstarife an, um auch dem ansonsten nicht privat versicherten Personenkreis die Leistungen von Privatversicherten zu sichern und zu erstatten. Die Beklagte setzt sich damit in Widerspruch zu ihrem Selbstverständnis, wenn sie auch Privatpatienten lediglich das erstatten möchte, was gesetzlich versicherte erhalten...”

OLG Karlsruhe, 06.12.95 (AZ: 13 U 281/93)
Verklagt wurde hier die Central Krankenversicherung

“...für solche Personen (Krankengymnastinnen) findet die GOÄ keine Anwendung; das folgt aus dem klaren Wortlaut von § 1 Abs. 1 GOÄ...”

“...Dem Sachverständigen ist darin zu folgen, dass das ortsübliche Entgelt für Privatpatienten auf den 2,3-fachen Satz, verglichen mit einer Leistung im Rahmen einer kassenärztlichen Behandlung, anzusetzen ist. Der unterschiedliche Berechnungssatz ist im Gesundheitswesen üblich und beruht auf einer grundverschiedenen Tarif- und Leistungsstruktur in der Privat- und gesetzlichen Krankenversicherung. Das medizinisch notwendige Maß i. S. von §5 Abs. 2 MBKK bestimmt sich für den Kläger daher danach, welches Entgelt er in seiner Situation als Privatpatient für die in Frage kommende Leistung aufbringen muß...”

 

AG Wiesbaden, 08.06.98 (AZ: 93 C 4624/97 -20-)

”...Das Gericht hält auch die Sätze, die nach den Beihilfevorschriften als erstattungsfähig angesehen werden, für nicht maßgebend. Es ist allgemein bekannt, dass zum Zwecke der Kosteneinsparung, auch bei ärztlichen Leistungen und Verordnungen von den Beihilfestellen teilweise Festbeträge angesetzt werden, die zum Teil unter den Sätzen liegen, die von den privaten Krankenkassen erstattet werden. Die privaten Krankenkassen bieten deshalb auch Ergänzungstarife für Beihilfeberechtigte an. Denn die geringeren Sätze der Beihilfe führen nicht dazu, das der Privatpatient nur diese gegenüber seinem Arzt oder ähnlichen Behandler zahlen müßte...”

 

AG Frankfurt, 17.09.99 (AZ: 301 C 7572/97)

“...Auch eine Heranziehung der Beihilferichtlinien scheidet aus, da sie nicht die Wiedergabe der in der Praxis üblichen Vergütungssätze für die Behandlung von Privatpatienten sind. Da der beihilfeberechtigte Patient gegenüber dem Arzt bzw. dem Krankengymnasten als Privatpatient auftritt, scheint es auch ausgeschlossen zu sein, dass sich der Leistungserbringer bei der Festlegung seiner Vergütung an den Beihilfesätzen orientiert...”

 

LG II, München, 14.04.99 (AZ: II 11 O 7577/96)

“..., dass die von der Beklagten zugrundegelegten bundesweit geltenden Beihilfesätze jedenfalls nicht geeignet sind, einen im Einzelfall zutreffenden Maßstab für einen örtlich üblichen Preis zu bilden...”

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Musterschreiben und Text mit freundlicher Genehmigung von meinem Kollegen Michael Lierke

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